Naam

Geboortedatum

Email

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

Ik zorg voor *:

* Vul hier in voor wie je zorgt, bijvoorbeeld partner, ouder, kind of iemand anders

Algemene Voorwaarden:

Ik verklaar hierbij dat mijn mantelzorgtaken intensief zijn (meer dan 8 uur per week), langdurig (meer dan 3 maanden) en onbetaald.

Ik heb de algemene voorwaarden gelezen en voldoe aan de criteria die de gemeente Gouda stelt.

De door u ingevulde gegevens worden uitsluitend voor dit doel gebruikt, voor meer informatie verwijzen wij u naar ons privacyreglement.