Naam

    Geboortedatum

    Email

    Adres

    Postcode

    Woonplaats

    Telefoonnummer

    Ik zorg voor *:

    * Vul hier in voor wie je zorgt, bijvoorbeeld partner, ouder, kind of iemand anders. Vermeld ook waarom hij of zij die zorg nodig heeft (bijv. wat zijn de beperkingen of wat is het ziektebeeld).

    Algemene Voorwaarden:

    Ik verklaar hierbij dat mijn mantelzorgtaken intensief zijn (meer dan 8 uur per week), langdurig (meer dan 3 maanden) en onbetaald.

    Ik heb de algemene voorwaarden gelezen en voldoe aan de criteria die de gemeente Bodegraven-Reeuwijk stelt.

    Lees hier de algemene voorwaarden.

    De door u ingevulde gegevens worden uitsluitend voor dit doel gebruikt, voor meer informatie verwijzen wij u naar ons privacyreglement.